Conducto arterioso persistente con hipertensión pulmonar asociada en una perra adulta

El conducto arterioso persistente (CAP) es una de las tres cardiopatías congénitas más frecuentes en los perros, aunque se trata de una patología bastante poco común en los gatos. En algunos estudios, como este de P. Oliveira publicado en 2011 en la revista JVIM, aparece con una prevalencia del 20.9% de todas las patologías cardíacas congénitas informadas.

El CAP resulta de la ausencia de cierre del conducto arterioso después del nacimiento, lo que provoca un shunt de sangre desde la aorta descendente hacia la arteria pulmonar, que conduce a una sobrecirculación pulmonar y una sobrecarga de volumen del ventrículo izquierdo. Esta cardiopatía evolucionará progresivamente hacia la disfunción sistólica, con síntomas de insuficiencia cardíaca congestiva del lado izquierdo, o hacia el síndrome de Eisenmenger (CAP revertido).

En casos de CAP muy grandes, se produce durante los primeros meses de vida una remodelación de la pared de las pequeñas arterias pulmonares, apreciándose una severa hipertrofia del músculo liso en las mismas. Estos cambios se originan con la finalidad de proteger a los alvéolos pulmonares de la sobrecarga de volumen. El resultado será una hipertensión pulmonar precapilar, con la posterior inversión del flujo del shunt, que pasará entonces de derecha a izquierda. Esta inversión del flujo, debido al establecimiento de hipertensión pulmonar, se llama síndrome de Eisenmenger. La sangre venosa expulsada en la aorta descendente puede conducir a una oxigenación deficiente de la parte posterior del cuerpo, con debilidad de las extremidades posteriores y cianosis de las membranas genitales.

El objetivo de la ecocardiografía en la evaluación de un paciente con CAP no es solo confirmar el diagnóstico, sino también identificar cualquier otra patología cardiovascular asociada, así como evaluar el impacto de la sobrecarga de volumen sobre el corazón y, cómo no, la anatomía del conducto para planificar la cirugía.

Os presentamos un caso algo atípico de CAP en una perra mestiza de 7 años que acude a consulta con un cuadro de cierta intolerancia al ejercicio y tos crónica, que presenta empeoramiento progresivo. El diagnóstico fue de conducto arterioso persistente con hipertensión pulmonar grave asociada. 

No debe confundirse la hipertensión pulmonar en un CAP con síndrome de Eisenmenger, que afecta siempre a cachorros, con la hipertensión pulmonar poscapilar que se puede observar en algunos pacientes adultos con un CAP grande, en los que la hipertensión pulmonar estará relacionada con la sobrecarga crónica de volumen en el ventrículo izquierdo. Una reversión completa del shunt en esta situación es extremadamente rara.

En la ecocardiografía bidimensional, en la vista paraesternal derecha de eje largo de cuatro cámaras, se puede apreciar de forma subjetiva cierto grado de hipertrofia excéntrica del ventrículo izquierdo. La contractilidad parece normal, y no se aprecia dilatación significativa de la aurícula izquierda. Las válvulas auriculoventriculares presentan morfología y movilidad normales, y las cámaras derechas no aparecen dilatadas.

También desde esta vista se aprecia, cranealmente a la aurícula izquierda, una estructura circular muy llamativa que se corresponde con la arteria pulmonar derecha (APD). muy dilatada.

En la vista paraesternal derecha de eje corto a nivel de la base del corazón, se puede ver la importante dilatación de la arteria pulmonar principal (AP).

La vista paraesternal izquierda craneal de eje corto permite una mejor visualización del conducto, que se puede ver en su totalidad al dirigir el haz de ultrasonido ligeramente de manera dorsal con respecto a la bifurcación pulmonar. En algunos perros puede optimizarse la visualización del conducto, obteniendo una vista más alargada del mismo, al girar la sonda 180º en sentido antihorario desde la vista apical izquierda craneal. Esta vista puede usarse para obtener mediciones muy precisas de los diámetros del ostium ductal y de la ampolla, así como para evaluar cualquier dilatación aneurismática del CAP. El ostium del CAP debe estar bien identificado para medir con precisión su diámetro. En algunos casos, también se puede medir la longitud del conducto. Todas estas medidas son necesarias para seleccionar la mejor opción de cierre quirúrgico o intervencionista.

Desde la vista paraesternal derecha de eje corto, a nivel del ventrículo izquierdo, pueden obtenerse medidas mediante el modo M que nos permitan evaluar de forma objetiva el grado de hipertrofia excéntrica del ventrículo izquierdo, así como la función sistólica del mismo. En nuestra paciente se observa un notable incremento de los diámetros ventriculares (VIIDd y VIIDs), y de los volúmenes ventriculares indexados (EDVI y ESVI). Los índices de función sistólica (FA y FE) se encuentran en el limite inferior de la normalidad o ligeramente deprimidos, lo que puede indicar cierto grado de disfunción sistólica.

Mediante Doppler color, desde la vista paraesternal izquierda craneal, es posible identificar el flujo turbulento del CAP. Se trata de un flujo de alta velocidad, visible desde el conducto hacia la arteria pulmonar principal.

Desde la vista paraesternal izquierda craneal, el Doppler continuo permite medir la velocidad máxima del flujo, así como las variaciones durante la sístole y la diástole. La velocidad máxima del flujo transductal se rige por el gradiente entre la aorta y la arteria pulmonar. En ausencia de hipertensión pulmonar o disfunción sistólica del ventrículo izquierdo, la velocidad máxima será de alrededor de 5 m/s, con un gradiente máximo de alrededor de 100 mmHg. El registro de velocidades pico más bajas puede deberse a una alineación inadecuada del haz de ultrasonidos con el flujo del CAP, a disfunción sistólica del ventrículo izquierdo o a un aumento de la presión de la arteria pulmonar. Al tratarse de un flujo continuo, el espectro del flujo del CAP es muy característico, simulando los dientes de una sierra. En nuestro caso, se observa una reducción del gradiente aortopulmonar, obteniéndose velocidades pico del flujo significativamente bajas, debido a la disfunción sistólica, y a la presencia de hipertensión pulmonar.

La hipertensión pulmonar puede ser estimada de forma objetiva en nuestra paciente a partir de la cuantificación de la regurgitación pulmonar y tricúspide presentes.

Abreviaturas utilizadas en el texto
VI: ventrículo izquierdo
AI: aurícula izquierda
VM: válvula mitral
PPVI: pared posterior del ventrículo izquierdo
TIV: tabique interventricular
VD: ventrículo derecho
AD: aurícula derecha
APD: arteria pulmonar derecha
VT: válvula tricúspide

TSVD: tracto de salida del ventrículo derecho
VP: válvula pulmonar
AP: arteria pulmonar principal
APD: arteria pulmonar derecha
API: arteria pulmonar izquierda
Ao: aorta
CAP: conducto arterioso persistente
MPP: músculo papilar posterior
MPA: músculo papilar anterior